(注)：このページは申し込みページではありません！

以前は初回の時にお書き頂いていた住所や連絡先ですが、必ずしも全員が医療機関の紹介状を持ってきていないことや、記載時間がもったいないことを鑑み、必要な方が必要な時に登録をしていただくスタイルに変更をいたしました。

いわゆる情報提供書や経過報告書を作成するにあたって、以下の情報が最低限必要なものになります。

ご記入の上、送信をお願いいたします。

なお、稀にこのページのみで情報を送られるかたがいらっしゃいますが、ここは申し込みページではございません。

申込フォームからの申し込みをされていない方がこのページから情報を送られても、当オフィスではその情報を破棄し、返信することは一切ございません。

ご注意ください。